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普通外科

便血病人臨床診療過程當中遇到的“坑”

作者:佚名 來源:愛愛醫 日期:2019-12-10
導讀

         在這么多年臨床診療的過程當中,經常能遇到便血的病人,大便帶血,便前或者便后出血,有的為鮮血,有的為膿血,有的為暗紅色血塊,有的是黑便。在以前,電子結腸鏡檢查還未普及,就會有漏診的情況發生。隨著科技的發展,電子結腸鏡檢查的普及,對于腸癌的診出率進一步提高。有效了減低了腸癌的漏診風險。有的患者一有便血,認為就是痔瘡引起,苦口婆心的勸解,仍拒絕做電子結腸鏡檢查。 通過對便血的伴隨癥狀分析,可以對便血的

關鍵字:  便血 

        在這么多年臨床診療的過程當中,經常能遇到便血的病人,大便帶血,便前或者便后出血,有的為鮮血,有的為膿血,有的為暗紅色血塊,有的是黑便。在以前,電子結腸鏡檢查還未普及,就會有漏診的情況發生。隨著科技的發展,電子結腸鏡檢查的普及,對于腸癌的診出率進一步提高。有效了減低了腸癌的漏診風險。有的患者一有便血,認為就是痔瘡引起,苦口婆心的勸解,仍拒絕做電子結腸鏡檢查。

        通過對便血的伴隨癥狀分析,可以對便血的原因,做出合理的預判。例如肛周病變多表現為大便表面帶血,或者便后出現滴血噴血的情況,顏色多為鮮紅色,肛裂一般會伴有排便時肛門撕裂一樣的疼痛;而炎癥性腸病多伴有腹部的不適,比如說腹脹或者腹痛的情況同時多伴有粘液便,排便次數增多;而缺血性腸病導致的便血,一般都會伴有明顯的腹痛。而腫瘤患者,便血大多成暗紅色,同時伴有腹痛,或者腹部包塊兒,消瘦貧血等癥狀;也要注意鑒別潰瘍性結腸炎,潰瘍性結腸炎的患者,除了腹部包塊兒這個癥狀,也有以上表現。某些凝血功能障礙的病人也容易出現便血的情況,所以凝血功能以及血常規檢查,也是重要的輔助檢查手段。即使通過便血的伴隨癥狀以及便血的顏色進行分析,作出合理的預判也不能放棄電子結腸鏡檢查。

        曾經遇到一個病人,內痔很嚴重,痔瘡有明顯的出血。所有的伴隨癥狀以及出血的顏色都比較符合內痔引起的便血,來醫院就為了做手術的,在我的積極勸導下,他才選擇了手術之前做電子結腸鏡檢查。腸鏡結果及病理結果回報是腸癌。腸癌的位置在直乙交界處。所以一定要警惕,多種因素引起的便血。右半結腸發生癌變,多為髓樣癌。癌腫本身,質地比較脆弱,容易潰爛出血,多表現為果醬樣血便。而左半結腸如果發生癌變,糞便容易對腫瘤產生摩擦,損害腫瘤表面,導致腫瘤破裂,容易引起出血,出血后與糞便混合不均。左半結腸癌,容易產生環狀狹窄。而直腸癌,便血可為鮮紅色或者暗紅色,夾雜著部分壞死組織或者腫瘤組織。隨著腫瘤的增大,很容易造成大便變細,排便困難和肛門墜脹感。部分距離肛門比較近的直腸癌肛門鏡可發現。

不同年齡層次便血的主要原因不同

        小兒的常見便血原因痔瘡肛裂和直腸息肉。有些兒童出現便血的情況,病情反復。病因復雜難以明確,那么要警惕是否有小腸出血,小腸部位容易出現便血的原因多見于小腸憩室和小腸狹窄畸形,或者是腸血管疾病。其實不論是兒童還是成年人,如果有不明原因出血。要警惕小腸引起的出血。膠囊內鏡,是電子結腸鏡出現之后的又一診療技術革新。彌補電子結腸鏡的不足。對于5歲以上能自行吞咽的兒童才適用,膠囊內鏡檢查。而當小腸出現腸梗阻或者腸道狹窄,或者大量出血,視野不清,那么不適合做膠囊內鏡。

        而青年患者都以肛周病變為主,例如痔瘡肛裂。

        隨著年齡的提高,腸癌的發病率會有提高,所以對于中老年患者一旦出現便血,要警惕腸癌的情況發生。

        痔瘡出血是因為曲張的痔靜脈破裂導致的,可以采用壓迫止血的方法,藥物止血。如果出血量較多,止血困難,那么考慮手術治療。肛裂反反復復發生,容易形成陳舊性肛裂,簡單的藥物很難達到治愈,一般需要行肛裂切除術,少部分因為肛裂反復發生造成肛門狹窄,還需要做肛門內括約肌側切術。

對于腸癌的病人來講,手術是治療大腸癌的主要手段。

        根據治療目的不同,可分為根治性手術和姑息性手術兩種。結腸癌的治療方法是以手術切除為主的綜合治療,你比如說Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者常采用根治性切除和區域淋巴結清掃。據術中探查的具體情況確定切除范圍及手術方式,對于第Ⅳ期患者若出現腸梗阻或者嚴重出血時,一般暫不考慮根治手術,多采取姑息性手術切除。對于直腸癌患者根治性治療的基礎是手術。但是根據具體情況不同,有經肛門切除,直腸全系膜切除手術。還有經腹肛門闊約肌腹會陰聯合切除術。另外就是,放療和化療。放療一般對于直腸癌治療有著較為明顯優勢,術前放療可以提高腫瘤的切除率保肛率,術后放療可減少復發率。化療在腸癌的治療當中,舉足輕重,術前化療可以縮小癌灶,增加手術的切除率,而術后化療主要是作為手術的輔助治療,為了減少腫瘤的轉移和復發可能性。

足量的氨基水楊酸制劑治療4~8周之后癥狀,沒有明顯好轉的,應及時改用糖皮質激素。

        而對于潰瘍性結腸炎引起的出血治療,要根據其病情而決定,可分為活動期和緩解期,臨床分型主要分為初發型,爆發型慢性,復發型,慢性持續型,氨基水楊酸制劑是治療輕度潰瘍性結腸炎的主要藥物,例如,美沙拉嗪。在應用的過程當中,應該注意在癥狀達到緩解之后,開始逐漸緩慢減量直至停藥,如果快速減量的話,容易導致早期復發。如果糖皮質激素仍無效果,再考慮應用硫嘌呤類藥物。

在治療過程當中,一定要注意,避免早期使用糖皮質激素類藥物

        ,一定在應用氨基水楊酸制劑,在4~8周,無明顯的療效才應用。灌腸療法在潰瘍性結腸炎的治療當中有著明顯的優勢,灌腸藥物,直接作用于病變部位,平時應用的主要有美沙拉嗪灌腸液,中藥灌腸以及錫類散和康復新液灌腸。若是在潰瘍性結腸炎急性期出血比較嚴重,藥物治療難以止血的話,急診手術治療。

        總的來說,對于便血患者來說,腸鏡檢查是最直接簡單有效的手段。引起便血的原因,以肛周良性疾病最為常見。對于便血患者來說,無論是鮮紅色還是暗紅,并不能作為是否做電子結腸鏡檢查的金標準。無論出于對病人的負責,還是出于對醫學的嚴謹,電子結腸鏡檢查,都應該作為術前不可忽視的檢查手段。對于拒絕做電子結腸鏡檢查的便血患者,我們一定要簽署一張拒絕治療知情告知書,或者談話記錄。醫生的職責我們要履行,風險我們要規避。

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