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普通外科

胃黏膜上皮內瘤變內鏡切除術后病理與術前活檢病理的差異比較及原因分析

作者:佚名 來源:消化科空間 日期:2019-03-25
導讀

         背景 胃黏膜上皮內瘤變是公認的癌前病變,2000版及2010版WHO消化系統腫瘤分類中指出上皮內瘤變是一種具有惡性潛能的非浸潤性病變,可適用于所有浸潤性癌的前驅病變,具有潛在的分子學異常。內鏡下活檢是獲取胃黏膜病變病理組織學診斷最常用的技術。以往認為胃鏡活檢及病理檢查是診斷胃癌及癌前病變的金標準,但是近年來有學者發現,部分病例內鏡切除術后病理與術前活檢病理比較有較大的差異,術后升級率較高,意味著

關鍵字:  內鏡切除術 

        背景

        胃黏膜上皮內瘤變是公認的癌前病變,2000版及2010版WHO消化系統腫瘤分類中指出上皮內瘤變是一種具有惡性潛能的非浸潤性病變,可適用于所有浸潤性癌的前驅病變,具有潛在的分子學異常。內鏡下活檢是獲取胃黏膜病變病理組織學診斷最常用的技術。以往認為胃鏡活檢及病理檢查是診斷胃癌及癌前病變的金標準,但是近年來有學者發現,部分病例內鏡切除術后病理與術前活檢病理比較有較大的差異,術后升級率較高,意味著術前活檢存在一定的漏診率,這也會影響患者治療方案及隨訪監測方案的選擇。因此一項旨在比較胃黏膜上皮內瘤變內鏡切除前后病理的符合率,并探討術后病理升級的相關危險因素的研究發表了相關結果。

        研究如何進行?

        研究收集2012年1月至2014年12月某醫院消化內科接受內鏡治療的371例胃黏膜上皮內瘤變患者的資料。患者術前活檢病理提示胃黏膜低級別上皮內瘤變(LGIN)或高級別上皮內瘤變(HGIN),且術前內鏡超聲和CT檢查證實病變未侵犯固有肌層,無淋巴結轉移。記錄的資料包括:(1)患者一般情況:年齡、性別等;(2)病變相關因素:病變部位,大小,內鏡下形態,表面有無發紅、結節或潰瘍等,術前與術后病理。病理切片由南京鼓樓醫院經驗豐富的病理科醫師重新閱片確認。所有標本的組織病理學診斷分類參照WHO腫瘤新分類標準。

        對活檢診斷為上皮內瘤變的病變采用標準EMR或ESD治療(圖1)。術畢將病變黏膜回收并延展固定,標明其在體內的相對位置(如口側、肛側、前壁、后壁等)。內鏡下腫瘤大體形態依據日本胃癌學會標準及巴黎分型標準,分為5種基本類型:隆起型(0-Ⅰ型)、淺表隆起型(0-Ⅱa)、淺表平坦型(0-Ⅱb)、淺表凹陷型(0-Ⅱc)和潰瘍性(0-Ⅲ型)。參照Kim等研究,將表面充血定義為病灶黏膜較周圍黏膜表面發紅;黏膜潰瘍定義為病灶表面存在黏膜缺損;表面結節樣改變定義為病灶有不規則凸起。

        研究得出了怎樣的結果?

        一、術前活檢病理與術后病理結果比較

        371例患者中,活檢病理診斷LGIN 173例,HGIN 198例。LGIN組中術后病理與活檢病理維持一致者占65.3%(113/173),升級為HGIN及早癌者分別為26.6%(46/173)、5.8%(10/173),總升級率32.4%(56/173),降級為慢性炎癥者2.3%(4/173)。HGIN組術后病理與活檢病理維持一致者為54.0%(107/198),升級為早癌者為39.4%(78/198),降級為LGIN者6.6%(13/198),詳見表1。

        二、單因素分析結果

        將患者分為病理未升級組與升級組進行單因素分析,結果提示,病變直徑大于2 cm、病變部位在近端胃、黏膜表面發紅及表面凹陷或潰瘍是胃黏膜上皮內瘤變內鏡切除術后病理升級的危險因素,患者年齡、性別、病變形態均不是其危險因素(表2)。

        三、多因素回歸分析結果

        對單因素分析中P<0.10的變量進行多因素回歸分析,結果顯示,病變直徑大于2 cm、病變部位在近端胃、黏膜表面發紅、表面凹陷或潰瘍是胃黏膜上皮內瘤變內鏡切除術后病理升級的獨立危險因素。

        討論

        胃黏膜上皮內瘤變是胃癌發生前的步驟,代表腫瘤性生長的起始階段,其進展為胃癌的風險很高。我國一項納入546例患者的前瞻性研究顯示,在5年的隨訪周期內,輕度異型增生每年進展為胃癌的比例為0.6%,而重度異性增生為1.4%。西方的一項研究同樣顯示,輕到中度異型增生患者胃癌的年發生率是0.6%,重度異型增生患者胃癌的年發生率是6%,而且在隨訪一年內大約25%的重度異型增生患者被診斷為胃癌。

        消化內鏡及病理檢查是篩選胃癌高危人群及識別早期胃癌最重要的方法,準確的術前診斷及分期決定了患者能否選擇內鏡治療方案。2012年歐洲共識意見建議:對于內鏡下未見明確病灶的LGIN患者,建議1年內隨訪;對于內鏡下可見明確病灶的LGIN患者,應考慮內鏡切除以獲得更精確的組織病理學診斷;對于內鏡下未見明確病灶的HGIN患者,建議再次大范圍活檢評估病變,并在6個月至1年內監測隨訪;對于內鏡下可見明確病灶的HGIN患者,應考慮內鏡切除或外科手術治療。但是近年來很多學者發現術前胃鏡活檢診斷與術后病理診斷存在不同程度的差異。我們的研究發現,在173例術前診斷為LGIN的患者中,升級為HGIN者46例(26.6%),升級為癌者10例(5.8%),總升級率32.4%;198例術前診斷為HGIN的患者中,術后升級率為39.4%(78/198)。

        進一步探討術前術后病理不一致的可能因素,我們發現,病灶>2 cm、病變表面充血、表面凹陷或存在潰瘍、病變部位位于近端胃是術后病理升級的獨立危險因素,這和國內崔建芳等的研究結果一致。分析內鏡切除術后病理升級的因素,我們考慮可能與以下幾方面有關:

        (1)病變大小及表面形態:有研究發現在低級別腺瘤的患者中,凹陷型病灶≥15 mm或表面隆起伴中央凹陷病灶≥20 mm,提示存在早期胃癌的可能性。國內姚佳等研究也發現病灶≥20 mm和病灶表面黏膜有潰瘍是活檢病理為胃黏膜HGIN易漏診、癌變的獨立危險因素。我們的研究也同樣支持這一結論。

        (2)胃鏡操作者對病變的識別及準確活檢取材能力:部分上皮內瘤變病灶內鏡下表現無特異性,當操作者對病變認識不足或者視野清晰度不夠,在活檢時無法做到對最可疑病灶進行準確活檢。一般活檢的深度只包括黏膜層和黏膜固有層,而取材要求最好包括黏膜肌層,如果取材深度不夠則只能得到表淺黏膜組織,影響對病變的準確判斷。本研究發現近端胃賁門部病變術后病理升級的比率高于遠端胃病變,考慮可能與近端胃賁門部內鏡活檢取材相對較困難,不易取到病變組織有關。

        (3)病理診斷標準:我國的病理診斷標準多采用西方國家標準,認為明確的浸潤是診斷癌的標準。然而,在臨床實踐中,因為活檢取材深度的限制,有時做出明確浸潤的診斷十分困難,我國病理醫師普遍對結構異型性認識不足并且診斷較保守,臨床與病理醫師之間交流較少,也導致部分術前活檢病理低判。

        內鏡技術的發展提高了臨床醫師對胃癌前病變及早期胃癌的識別能力。Yu等研究表明NBI結合放大內鏡技術在早期胃癌的診斷上明顯優于白光內鏡。Maki等也證實在NBI放大內鏡中采用VS分類系統鑒別早期胃癌的敏感度達95%。我們的研究中內鏡切除術后病理升級的比例略低于國內一些研究機構的結果,原因可能在于當白光內鏡發現可疑病變時,我們多結合染色內鏡、NBI放大內鏡、內鏡超聲等技術對病變再次觀察,進一步判斷病變的范圍及浸潤深度,如發現病變具有明顯低分化或未分化癌特點且判斷病變深度可能已浸潤至黏膜下層以下時,即使術前病理診斷為上皮內瘤變也建議患者選擇手術切除,而這部分病例未納入本次研究的范圍。相比單純使用白光內鏡檢查,結合上述技術的靶向活檢更準確。值得注意的是,既往多認為對于LGIN病灶可進行隨訪或內鏡切除,我們的研究顯示LGIN術后病理升級的比例高達32.4%,因此對于病變直徑超過2 cm、且表面充血或表面有凹陷或潰瘍的病例,其可能漏診HGIN或早期胃癌的比例較高,應再次進行內鏡精查或采取內鏡切除獲取大黏膜標本以明確診斷。

        本研究對371例內鏡切除前、后病理結果進行比較研究,與國內外相關報道相比,樣本量較大,并采用多因素回歸分析篩選術后病理升級的獨立危險因素,提示在臨床工作中需重視內鏡下具有上述特點的病例,減少漏診誤診的概率。

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