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胸心外科

肺部小結節意外情況定位

作者:佚名 來源:腫瘤資訊 日期:2017-12-04
導讀

         隨著近年來影像檢測技術的進步,特別是高分辨率CT的普及,肺部小結節的檢出率逐年升高,但如何對于肺部小結節進行精準定位則是每個胸外科醫生面臨的挑戰之一。 日本學者Suzuki發現直徑小于1cm的肺部結節,當距離胸膜大于5mm時,術中不被發現的概率50%,當距離大于1cm時,幾乎無法在術中直接發現。因此,在術前進行結節定位顯得尤為重要。 盲區結節定位法 目前已報道的術前定位方法繁多,其中應用最為廣泛

關鍵字:  肺部小結節 

        隨著近年來影像檢測技術的進步,特別是高分辨率CT的普及,肺部小結節的檢出率逐年升高,但如何對于肺部小結節進行精準定位則是每個胸外科醫生面臨的挑戰之一。

        日本學者Suzuki發現直徑小于1cm的肺部結節,當距離胸膜大于5mm時,術中不被發現的概率>50%,當距離大于1cm時,幾乎無法在術中直接發現。因此,在術前進行結節定位顯得尤為重要。

        盲區結節定位法

        目前已報道的術前定位方法繁多,其中應用最為廣泛、成功率最高的是Hookwire定位法(圖1),雖然具有操作簡單、縮短手術時間、減小手術創傷的優點,但其存在一定的缺點,比如易移位甚至脫落、存在放置的盲區、移位后無法辨識切緣、容易誤切病變或者切緣不足。

        圖1 Hookwire

        上文涉及到了Hookwire定位盲區的概念。術前Hookwire定位之后,為了便于尋找結節,定位針將短時間存于胸腔內,但手術要求在體內沒有器械殘留,所以術中需要將全部針道及定位針完整切除,同時在腫瘤學保證切緣陰性的基礎上應盡可能保留正常肺組織,因此,針道應為結節到臟胸膜的最短距離。但在一定的區域,比如1)距縱隔胸膜<3cm的區域(胸骨/肋軟骨遮蓋);2)距葉間裂<3cm的區域(需跨葉定位);3)被肩胛骨等骨性結構覆蓋的區域(圖2)。

        圖2 盲區示意圖

        A,縱隔胸膜附近區域;B,葉間裂附近區域;C,肩胛骨遮蓋區域。

        由于解剖結構的限制,針道可能較長,在切除時會造成不必要的大面積正常肺組織損失,從而對肺功能造成一定影響。面對這種情況,上海市肺科醫院陳昶教授團隊選擇并改良了Microcoil定位法對于該類病灶進行定位。傳統的Microcoil定位法需在結節附近及胸膜表面釋放兩次彈簧圈,中間以金屬絲連接,以便尋找結節位置,但在手術中同樣存在針道切除的要求,位于盲區的結節依舊不太適用。陳昶教授團隊提出將金屬絲一次全部釋放于結節附近,形成一個較易識別的人工硬質結節,而術中術者只需要首先定位人工結節(彈簧圈),并于附近確認病灶位置,即可從任意方向進行楔形切除,不受到針道限制(圖3)。

        圖3 盲區定位示意圖

        如下圖所示,術前CT發現右上葉混合GGO,靠近葉間裂,同時有肩胛骨遮蓋,影像提示早期肺癌,擬行手術切除。Hookwire或傳統Microcoil定位由于解剖位置限制,會造成針道過長,導致不必要的正常肺組織損失。陳昶教授提出的改良方法選擇外側胸壁進針,于結節附近釋放彈簧圈,就結節行小部分楔形切除,最終病理報告微浸潤腺癌(圖4)。此方法簡單可行,推廣價值高,相對于Hookwire或傳統Microcoil定位而言可極大地保留盲區結節患者的肺組織,在術后恢復方面有著極為重要的意義。陳昶教授團隊將此方法經驗總結并發表于SCI期刊,獲得國內外專家一致認可。

        圖4 盲區定位實例圖

        A,Hookwire或傳統Microcol定位切除范圍;B,改良法切除范圍。

        實線及虛線:金屬針定位針道;三角形:彈簧圈;箭頭:病灶;紅曲線:切除范圍。

        補救定位措施

        雖然術前定位方法繁多,但不論任何方法都可能失敗,文獻表示3%-8%的術前定位會出現移位甚至脫鉤的現象,而需要進行術前定位的病灶往往無法在術中直接找到。那么當術中發現術前定位失敗同時又難以術中直接定位結節時該如何應對呢?關胸再次定位?還是擴大切除范圍,進行肺段切除甚至肺葉切除呢?以上兩種選擇對于患者及術者來說均是不盡如人意的:關胸再次定位在身體及心理上都難以接受,且在技術上難以立即實施;而擴大切除范圍后是否能夠于標本中找到病灶送檢同樣存疑,將肺組織切成“魚香肉絲”都未確定病灶位置的情況也偶有發生。再者,一些地方基層醫院可能不具備Hookwire定位針,Microcol彈簧圈等等設備,那么術前定位也難以實施。針對這種情況陳昶教授團隊提供了兩種簡易補救/輔助措施,分別為“針頭定位法”和“胸廓內標志定位法”。

        當術前定位不可行或術中發現術前定位失敗時,術者可于塌肺狀態時,根據CT影像采用注射針頭在結節的體表投影位置刺入胸腔0.2-0.5cm(腔鏡觀察下),膨肺后針尖則指向結節于臟層胸膜的投影點,此時電刀于臟層胸膜相應投影點形成標記,手指確定結節位置后進行楔形切除并將標本送檢(圖5)。陳昶團隊王龍博士等利用此方法共對18名患者身上的18例術前定位失敗結節進行補救,成功率高達94.4%。

        圖5 針頭定位法示意圖

        但利用體表標志進行定位時常存在一定偏差,原因是皮膚具有滑動性,與胸腔內結構的相對位置并非固定,在體位變化時容易發生移位,特別在BMI較高的患者時并不太適用。此外,Hookwire或Microcol定位時常根據術前CT決定方案,但術前CT拍攝時患者肺臟處于完全膨脹狀態,而進行定位時患者處于平靜呼吸狀態,因此往往難以精準定位。故陳昶團隊毛銳博士等提出了“胸廓內標志定位法”。此方法的核心在于利用胸廓內標志確定肺部小結節在胸膜上的投影點,由于胸廓內標志位置固定且不會隨著體位變化為移動,因此相對于體表標志而言更加準確。為了便于計算,該團隊從胸廓內的視角重新規劃了定位系統并與體表定位體系保持相對應性。右側胸腔為例,該系統依靠肋骨或肋間隙確定縱向位置,以胸廓內7個固定標志確定橫向坐標:a,后肺門; b,后胸膜返折點; c,肋骨小頭; d,胸壁拐點; e,最高點(腋中線);f,前胸膜返折點;g,前肺門。并通過兩兩之間的等分點進一步定位結節(圖6)。同時依靠其他解剖標志如肺裂、CT上可見的腫大淋巴結或其他良性病灶等輔助定位,這些標志在胸廓內均容易辨認。

        圖6 胸廓內標志圖

        a,后肺門; b,后胸膜返折點; c,肋骨小頭; d,胸壁拐點;e,最高點(腋中線); f,前胸膜返折點; g,前肺門

        術中操作與針頭定位法相類似,依據上述定位系統確定結節在壁胸膜上的投影點,塌肺狀態下以電刀標記,之后膨肺,在壁層胸膜投影點的對應位置上標記臟層胸膜,以手指定位結節并行楔形切除(圖7)。此方法較之針頭定位法更加簡便,且極大地彌補了BMI較高患者依據體表標志定位不準的缺陷。陳昶團隊使用本方法在兩個肺癌診治中心(上海市肺科醫院,南通市第六人民醫院)對29名患者肺部的34個小結節進行定位,結果全部成功,并將該經驗總結并發表于國際外科雜志Journal of Surgical Oncology上。

        圖7胸廓內標志定位示意圖

        補救定位措施優勢在于可避免關胸再次定位及擴大切除范圍。同時具有非器械依賴性,而且操作簡單易行,可適用于基層醫院。也可最大程度避免由于呼吸活動導致的定位偏差。但仍存在一定缺點,首先無法完全替代術前Hookwire、Microcoil定位,僅能作為補救或輔助定位方法。其次,由于標記在臟胸膜表面,因此定位深部結節具有一定困難(距胸膜>2cm)。

        總的來說,陳昶團隊提出的盲區定位法可準確有效地定位特殊部位的小結節,并最大程度地保留患者肺功能。同時該團隊設計的針頭定位法和胸廓內標志定位法可為術前定位失敗的案例提供高效的補救措施,并可作為簡便的輔助定位方法以驗證定位準確性。

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