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燒傷科

瘢痕的整體化診治

作者:佚名 來源:醫脈通 日期:2017-02-25
導讀

          瘢痕是人體創傷修復過程中的必然產物,其生長超過一定的限度,就會造成外形破壞及功能障礙等,如燒/創傷及其他嚴重外傷后由傷口過度愈合形成的病理性瘢痕給患者身心造成痛苦。

關鍵字:  瘢痕 

        瘢痕是人體創傷修復過程中的必然產物,其生長超過一定的限度,就會造成外形破壞及功能障礙等,如燒/創傷及其他嚴重外傷后由傷口過度愈合形成的病理性瘢痕給患者身心造成痛苦。臨床上,瘢痕可被誤診為其他增生性病變,應將基礎研究與臨床診治相結合進行整體化診治,以避免發生誤診。從整體上看,瘢痕大體可分為完整性瘢痕和破潰性瘢痕兩大類,筆者圍繞這2類瘢痕的診治進行闡述。

1.完整性瘢痕

        1.1.非病理性瘢痕

        創傷后瘢痕正常形成且組織重塑效果較好,稱為非病理性瘢痕,主要對患者的外觀造成影響,很少對功能造成明顯影響。由于非病理性瘢痕顏色的改變(如色素脫失、色素沉著等)和表面平整不一(如局部增厚等),可能與一些皮膚病(如白癜風、黑痣、硬皮病等)相混淆,故問診病史十分重要,或請皮膚科醫師會診。目前非病理性瘢痕的治療方法分為手術治療和非手術治療2類。手術治療方法主要包括直接切除縫合、分次切除縫合、皮膚軟組織擴張等,而瘢痕切除聯合游離植皮因外觀修復效果(包括質地、色澤)均欠佳,一般不建議選擇;非手術治療方法主要包括鉺激光剝脫、超脈沖二氧化碳點陣激光等。臨床治療中,應根據瘢痕的深淺和增生程度,選用1種合適的方法治療或進行聯合治療,其后預防瘢痕增生的治療必須嚴格、盡早執行。

        1.2.病理性瘢痕

        病理性瘢痕是皮膚組織損傷后,傷口過度愈合導致的纖維組織增生性疾病。臨床上的病理性瘢痕主要包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕,它們與非病理性瘢痕單從外觀上難以準確鑒別,但在形成機制和愈合后轉歸上差異明顯,即病理性瘢痕處于異常增生狀態,能造成患者功能障礙、感覺異常、外觀毀損等。

        1.2.1.增生性瘢痕.

        創面修復過程中,纖維組織異常過度增生形成的增生性瘢痕明顯高于周圍正常皮膚,形狀不規則、高低不平,有一定的攣縮性,不超過原有損傷區域,且可隨時間的延長在一定程度上變軟。患者燒傷后,合理及時的診治、盡量避免加深創面,并在創面愈合后盡早施行預防瘢痕治療,可很大程度減少增生性瘢痕形成。對于已經形成并對患者的功能和美觀造成明顯影響的增生性瘢痕,建議實施手術切除+應用硅凝膠類藥物+壓迫治療+飲食調節的綜合治療方案。

        1.2.2.瘢痕疙瘩.

        相對于增生性瘢痕,瘢痕疙瘩的治療更為棘手,其具有鑒別意義的臨床表現為輕度創傷造成過度瘢痕增生;疼痛、瘙癢明顯且持久;進行性生長,向正常組織浸潤。結合愈合后情況,目前瘢痕疙瘩的診斷指標為:(1)瘢痕生長超過原有損傷范圍并向周圍正常皮膚侵襲。(2)瘢痕病程大于或等于12個月,仍無軟化、消退趨勢。(3)單純切除后又復發。由于瘢痕疙瘩的發病機制具有多因素性和不確切性,目前尚無任何一種單一治療方法能獲得滿意療效,只能通過多環節的綜合治療。首選治療方案:手術切除+放射治療+應用硅凝膠類藥物+壓迫治療+飲食調節,次選方案:手術切除+局部注射藥物+應用硅凝膠類藥物+壓迫治療+飲食調節。

        瘢痕疙瘩的手術治療遵循"5A和1B"的原則,即無菌(asepsis)、微創(atraumatic technique)、無創面暴露(absence of raw surface)、無張力(avoidance of tension)、創緣縫合整齊(accurate approximation of wound margin)和控制出血(bleeding control)。具體手術方式包括瘢痕疙瘩切除+縫合、瘢痕疙瘩切除+皮瓣成形術、瘢痕疙瘩核心切除術等。據統計,瘢痕疙瘩治療中手術+放射治療的有效率可達65%~100%(平均為76%),可見術后輔助放射治療在瘢痕疙瘩的治療中非常重要。放射治療一般于術后24 h內開始,因為術后24 h內創面的幼稚纖維母細胞對放射治療非常敏感。經過長期臨床實踐,筆者認為放射治療總劑量控制在15~24 Gy,分10次照射,是比較安全的,但需注意避免照射重要器官,如眼、甲狀腺、胸腺、性腺等。

        目前臨床上常使用糖皮質激素作為瘢痕疙瘩的注射治療藥物,包括曲安奈德、復方倍他米松(含倍他米松磷酸二鈉、二丙酸倍他米松)等,主要適用于手術切除后不能行放射治療的患者、瘢痕面積較小的患者以及手術+放射治療后復發患者。隨著對瘢痕疙瘩研究認識的不斷深入,諸如5-氟尿嘧啶、維拉帕米、維甲酸等已被用作瘢痕疙瘩局部注射治療藥物。

        物理治療也是瘢痕疙瘩治療的重要組成部分,例如硅膠產品在瘢痕疙瘩綜合治療中起重要輔助作用,大多數患者使用后能防止瘢痕再增生。壓迫治療作為經典的物理治療方法,亦被廣泛應用。壓迫治療通常遵循的原則是"早"——于創面愈合后即開始、"緊"——施壓3.2~4.0 kPa和"久"——治療時間為6個月及以上。

        此外,我國一些地區人們的飲食習慣偏好辛辣刺激。經過長期臨床觀察筆者認為,辛辣刺激的食物和酒精飲品能刺激瘢痕增生,故在日常飲食中控制辛辣刺激食物和酒精飲品的攝入也很重要。

        1.2.3.隆突性皮膚纖維肉瘤的鑒別診斷.

        近年來隆突性皮膚纖維肉瘤發病率明顯提高,其外觀與瘢痕疙瘩十分相似,是一種類瘢痕腫瘤,且大多數隆突性皮膚纖維肉瘤患者有病理性瘢痕史,易造成臨床上的誤診漏診。目前臨床上主要通過病理檢查區分病理性瘢痕與隆突性皮膚纖維肉瘤,應充分重視病理檢查的重要性,以盡量減少或避免發生誤診。隆突性皮膚纖維肉瘤的治療需要采用以手術治療為基礎的綜合性腫瘤治療方案,需在術中冰凍活檢輔助下距離病變邊緣3 cm左右區域進行切除,并根治性切除深層鄰近組織。

2.破潰性瘢痕

        破潰性瘢痕在臨床上較常見,多由瘢痕攣縮產生的張力皸裂或由于瘢痕增生瘙癢時局部掻刮及摩擦引發,也存在諸如腫瘤等其他因素導致的瘢痕破潰。從臨床診斷角度而言,破潰性瘢痕主要分為感染性破潰瘢痕和惡性腫瘤性破潰瘢痕兩大類。

        2.1.感染性破潰瘢痕

        對于感染原因導致的瘢痕破潰,在臨床診治過程中,建議進行如下處理:(1)行破潰瘢痕創面分泌物病原菌監測。(2)清潔破潰瘢痕。(3)破潰瘢痕術前病理活檢及術中冰凍活檢。需要遵循如下原則:早檢查、早治療;充分重視破潰瘢痕病原菌感染情況,施行敏感抗生素治療;充分重視病理檢查結果,施行必要的手術治療。

        2.2.惡性腫瘤性破潰瘢痕

        破潰性瘢痕尤其是經久不愈、反復破潰的瘢痕,惡性病變比較多見,應予以重視。根據筆者的臨床經驗,對于惡性腫瘤性破潰瘢痕,切除整個破潰瘢痕組織行病理活檢常能達到診斷及治療的雙重目的。

        惡性腫瘤性破潰瘢痕的病理類型多見于鱗狀細胞癌和基底細胞癌,也有比較少見的肉瘤。對于這些惡性腫瘤,在手術治療的基礎上需要綜合采取其他治療手段,如放射治療、化學治療和生物治療。

        對于惡性腫瘤性破潰瘢痕的手術治療應遵循Mohs手術原則,力求通過手術切除達到肉眼觀察及病理活檢下的"臨床無瘤"狀態。另外,惡性腫瘤性破潰瘢痕,需要根據惡性腫瘤的類型擴大切除范圍。

3.小結

        綜上,從整體上梳理和總結瘢痕的診治經驗,有助于臨床醫師較為系統地認識瘢痕,最大限度地減少與瘢痕相關的誤診漏診,提高與瘢痕相關的臨床診治能力,推動我國瘢痕治療總體水平發展。

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